1．你认为自已是个弱者吗?
是 否

2．你是否喜欢冒险和刺激?
是 否

3．你生活在使你感到快乐和温暖的班级里吗?
是 否

4．如果现在就去睡，你是否担心自己会睡不着?
是 否

5．生病时你依旧乐观吗?
是 否

6．你是否认为家人需要你?
是 否

7．晚睡两个小时会使你第二天明显地精神不振吗?
是 否

8．看完惊险片后很长一段时间内，你一直觉得心有余悸吗?
是 否

9．你常常觉得生活得很累吗?
是 否

10．你是否有一些无话不谈的知心朋友?
是 否

11．当考试成绩不理想时，你会感到非常沮丧吗?
是 否

12．你认为自己健壮吗?
是 否

13．当你与某个同学闹意见后，你一直无法消除相处时的尴尬吗?
是 否

14．大部分时间你对未来充满信心吗?
是 否

15．你有一个关心、爱护你的家吗？
是 否

16．当你在课堂上回答不出问题时，你在课后还会久久地感到烦恼吗?
是 否

17．每到一个新地方，你是否常常会出些问题，如吃不下饭、睡不着觉、拉肚子、头晕等?
是 否

18．即使在困难时，你还是相信困难终将过去吗?
是 否

19．你明显偏食吗?
是 否

20．当你与父母发生不愉快时，你是否曾想离家出走?
是 否

21．你是否每周至少进行一次你所喜欢的体育活动，如登山、打球、游戏等?
是 否

22．你觉得自已有些神经衰弱吗?
是 否

23．你认为你的老师喜欢你吗?
是 否

24．心情不痛快时，你的饭量与平时差不多吗?
是 否

25．看到苍蝇、蟑螂等讨厌的东西，你感到害怕吗?
是 否

26．你相信自己能够战胜任何挫折吗?
是 否

27．你是否常常与同学们交流看法?
是 否

28．你常常因为想心事而躺在床上久久不能入睡吗?
是 否

29．在人多的场合或陌生人面前说话，你是否感到窘迫?
是 否

30．你是否认为你受到的挫折与其他人相比，根本算不了什么?
是 否